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超声波有助于指引类风湿关节炎治疗

苏格兰的研究者发现,结合肌肉骨骼超声检查对疾病的活动程度进行评估,可以指导早期类风湿性关节炎的治疗选择。
据格拉斯哥大学的James Dale(内外全科医学士,MBChB)及其同事介绍,在所有的临床评价中,有29%进行了肌肉骨骼超声检查,而据此获得的超声影像学结果,为是否应该调整DMARD(缓解疾病的抗风湿性药物)的治疗方案提供了相关的信息。
研究人员在一月份的《关节炎治疗与研究》的杂志中表示,举例来说,在所有完成类风湿关节炎疾病活动性评分(DAS28) 、并显示为低疾病活动状态的患者中,通过肌肉骨骼超声检查发现,有25%的病人有进行性的疾病活动性,并因此而提高了DMARD的治疗梯度。
“目标治疗”已经成为公认的类风湿性关节炎的治疗策略,其主要内容即为时常评估患者的病情,并根据评估结果调整治疗方案,直至其达到低疾病活动状态(DAS28评分低于3.2)或临床缓解状态(DAS28评分低于2.6)。
然而,类似疾病活动性评分(DAS)或DAS28的综合临床评分工具也有其不足之处,包括其缺乏对于患者足部病情的相关信息,以及缺乏对于亚临床期滑膜炎的观测,而后者即使在低疾病活性状态下仍可能会持续存在。
Dale 及其同事写道:“本质上说,DAS/DAS28对于类风湿性关节炎疾病的评估,还缺乏精确的敏感性和特异性,有时可能还会低估或高估炎症的实际病情。”
为了验证肌肉骨骼超声检查是否对于病情的准确评估有所帮助,研究人员设计了一项随机试验,该实验的对象为从2009年9月至2012年4月、患有早期或未分化关节炎的111名患者。
所有的实验对象均每月接受一次DAS28评估,其中的53人还定期的进行超声检查,后者评估的内容为包括手部、腕部和足部在内的14个关节。
只要超声影像学的结果中,发现至少两个关节出现强多普勒信号,即可定义为需要进行DMARD治疗的活动性疾病。治疗方案的调整梯度为从一开始的标准化单一甲氨蝶呤治疗到三联DMARD治疗,直到最后增加依那西普(商品名:Enbrel)的应用。
在超声检查组,53名患者的平均病程为5.1个月。
DAS28的基线评分的平均值为5,肿胀关节的平均计数为5.8个,触痛关节的平均计数为6.1个,红细胞沉降率为35.9mm/h。
在实验阶段,超声检查组的患者共接受了753次临床评估和414次超声检查。
在414次肌肉骨骼超声检查中,有59%的患者有至少一个关节出现了强多普勒信号,有26%的患者有两个或两个以上的关节出现了强多普勒信号,而有三个或三个以上的关节出现强多普勒信号的患者比率则为9%。
在被归类为处于临床缓解期的病人中,共进行了271次超声检查,而其中有24%的患者出现了两个或两个以上关节处的强多普勒信号,这也就意味着需要调整DMARD的治疗梯度。
相反,在对DAS28评分分数在3.2和5.1之间——也就是疾病处于中等活动程度——的病人进行的45次超声检查中,有67%的患者的超声结果却显示为无疾病活动,这也就避免了DMARD治疗的调整。
在上述亚组中,DAS28评分得出的中等疾病活性的结果,可能与伴随类风湿性关节炎存在的非炎症性疾病有关,如骨关节炎、纤维肌痛等。
据研究人员的介绍,上述的发现也就意味着,对于那些被其他手段确定为需要上调DMARD的治疗梯度——同时也提高了治疗风险——的患者,根据超声检查的结果选择的DMARD治疗方案可能更有效。
研究的另外一个发现是,随着时间的流逝,强多普勒信号评分从2.70降至了1.34(P<0.001)。
Dale及其同事介绍说,将肌肉骨骼超声检查与现有的临床检查相结合,“将会要求临床医生仔细考虑一个可靠的评估所需要的是什么,同时有哪些检查是在日常临床中所可以完成的。”
上述考虑的内容,需要在许多方面达成共识,包括需要检查哪些关节以及检查多少个关节,是否要将治疗目标设定为低疾病活性状态或临床缓解状态。
“综合分析上述结果得出的结论为,对于那些经过仔细挑选的类风湿性关节炎患者,全身性的肌肉骨骼超声检查可以对常规临床检查产生很大的帮助。”他们又说道。
这些仔细挑选的病人,主要是指那些已没有滑膜炎的临床表现、但通过超声影像学仍然可以检测到残留的活动性疾病的患者。
然而,研究人员也警告说,他们并没有数据证明在临床评估中增加超声检查这一项,可以真正影响治疗的效果。同时,对于处于临床缓解期的病人,如果通过超声检查检测到了残余的滑膜炎,是否应该给予其昂贵的生物治疗仍有待确定。
最后,他们总结说,在建议将超声检查广泛地应用于类风湿性关节炎的疗效评估之前,需要进行一项“强效的成本效果分析”,综合分析设备成本、相关医生的临床时间、相应的培训时间以及可节约的治疗费用,以评价超声检查是否能够达到最初的目的。

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